di Lucio Caporizzi
Il nuovo Piano Socio Sanitario dell’Umbria risulta in gestazione ormai da oltre un anno, nel senso che se ne attende da diverso tempo l’emanazione, in forma di proposta da sottoporre al confronto con i soggetti della concertazione e, dopo, al Consiglio regionale.
Nel frattempo vi sono state varie presentazioni, ma non ancora un testo ufficiale su cui ragionare. Più d’uno osserva che, rispetto agli annunci di inizio legislatura, ormai siamo in ritardo di quasi un anno.
Sicuramente tale ritardo è dovuto alla complessità del percorso ed alla delicatezza e rilevanza delle questioni da affrontare e dei nodi da sciogliere.
Tra questi ultimi tiene banco, ormai da diverso tempo, il tema di una eventuale modifica istituzionale del Sistema sanitario regionale, in particolare se restare nell’attuale assetto a 4 (2 Aziende territoriali + 2 Aziende ospedaliere) oppure giungere ad una configurazione che veda una sola Azienda territoriale, che coprirebbe, quindi, l’intero territorio regionale. Un’ipotesi di intervento “forte”, non presente nel programma elettorale (ma neanche escluso), che solleverebbe tutta una serie d questioni – ad iniziare da dove dovrebbe essere collocata la sede di tale Superazienda – che, proprio per questo, per essere portata avanti richiederebbe, quanto meno, una chiara evidenziazione degli eventuali vantaggi e benefici che potrebbero derivarne.
Per provare a capire, intanto, può essere utile contestualizzare la questione, anche con un breve richiamo “storico”.
Fino alla prima metà degli anni ’90, il Sistema sanitario umbro era organizzato in ben 12 ULSS (Unità locali socio sanitarie), entità di emanazione degli Enti locali, a seguito della istituzione del Servizio sanitario nazionale, con la legge 833 del 23 dicembre 1978, legge che venne votata da tutti i partiti ad eccezione del Movimento sociale e del Partito liberale.
In quegli stessi anni, anche a seguito della violenta crisi economico-finanziaria che scuote il Paese, con il decreto legislativo 502 del 1992 si avvia un processo di riforma del SSN. Il fatto che, all’epoca, Ministro della Sanità fosse il liberale Francesco De Lorenzo, esponente, quindi, di uno dei due partiti che avevano votato contro l’istituzione del SSN, fa capire in quale direzione andasse la riforma. Del resto, sono chiare le parole di De Lorenzo, che auspicava “…che a tutti venga garantito un trattamento di base e che il trasferimento al privato serva per asciugare le funzioni svolte dal settore pubblico, il che significa migliorare. Decentrando ai privati si elimina il sistema delle convenzioni, si abbassano i prezzi e si riducono i costi.” Evidente l’intento di procedere allo smantellamento dell’impianto pubblico ed universalistico del sistema sanitario, procedendo verso il modello liberista anglosassone della “competizione regolata”. La forte apertura al mercato venne poi mitigata da successivi interventi legislativi, in particolare il decreto legislativo 229 del 1999 (la cosiddetta riforma Bindi), ma l’impianto generale rimase più o meno lo stesso ed è quello che tutt’ora abbiamo: trasformazione delle Unita sanitarie locali in Aziende sanitarie locali, estromissione dei Comuni dalla gestione, attribuzione di poteri e risorse alle Regioni, con conseguente responsabilità sulla spesa, previsione di Aziende ospedaliere, costruzione di un “quasi mercato” dove i prezzi sono rappresentati dai Drg e relative tariffe. Sarebbe interessante valutare – a circa 30 anni di distanza – se la riforma ex decreto 502/’92 abbia realmente migliorato la qualità dell’assistenza sanitaria e innalzato i livelli di efficienza.
Tornando alla nostra regione, con il processo di aziendalizzazione le 12 ULSS si riducono a 4 Aziende, che diventano 6 con l’aggiunta di due Aziende ospedaliere (Perugia e Terni, i cui ospedali erano prima all’interno delle rispettive ULSS). A partire poi dal 2013, le 6 Aziende si riducono a 4, per effetto degli accorpamenti delle 4 Aziende territoriali in 2.
L’ipotesi di cui si parla, come abbiamo visto, ne prevederebbe una sola. Dalle 12 iniziali a 1, oltre alle 2 Aziende ospedaliere.
Da un eccesso all’altro?
Come già detto, un giudizio in merito all’opportunità o meno di tale operazione, richiederebbe una seria valutazione, confrontando la situazione senza intervento (cioè lo stato attuale) con la situazione con intervento (l’accorpamento delle due ASL), valutazione da svolgersi nella massima trasparenza, in ossequio al quel principio di accountability, purtroppo così poco praticato.
Si tratta di un esercizio che, ovviamente, travalica i limiti di un articolo di giornale.
Si può, però, nel solco della contestualizzazione sopra accennata, provare a delineare alcuni aspetti della questione.
Intanto, se dall’accorpamento delle due Aziende territoriali (chissà poi perché le due territoriali e non le due Aziende ospedaliere…?) ci si attendono risparmi in termini di minori costi da economie di scala, occorre considerare come nel settore dei servizi pubblici tali esiti non sono scontati, dato che, oltre una certa soglia, possono insorgere diseconomie da dimensione. Del resto proprio in Umbria si è vissuta la vicenda dell’accorpamento delle preesistenti Aziende di trasporto pubblico locale – con la costituzione di Umbria Mobilità – senza che tale operazione di scaling up desse luogo agli attesi esiti di efficientamento.
È d’altra parte vero che negli ultimi anni in tutto il Paese si è assistito ad un processo di graduale crescita dimensionale delle Aziende sanitarie, che hanno ormai un bacino di riferimento medio superiore al mezzo milione di abitanti (l’attuale ASL n.1 umbra non è molto al di sotto di tale soglia). È però opinione diffusa che la continua crescita dimensionale delle aziende ha reso sempre più difficile la reale partecipazione degli operatori (indebolendo il governo clinico) e dei cittadini al governo della sanità.
A tale proposito l’ex Ministro Rosy Bindi, nel suo bel libro a difesa della sanità pubblica, nell’esprimere scetticismo sugli eventuali guadagni di efficienza, si esprime invece chiaramente in merito ai lati negativi: “Il gigantismo delle aziende impedisce di fatto sia il coinvolgimento dei professionisti, sia il rapporto con le comunità locali e i sindaci di un numero eccessivo di comuni, ostacola l’integrazione con i servizi sociali e verticalizza sempre più le decisioni”.
Alcuni paventano, in Umbria, effetti negativi a carico delle principali città della regione ove si procedesse in direzione di un Azienda unica, ma, in accordo con le parole della Bindi, probabilmente ad essere penalizzate sarebbero più le aree interne ed i centri minori, i quali già ora avvertono, a volte, la distanza delle direzioni aziendali.
Inoltre, la dilatazione dell’ambito territoriale di competenza della (unica) ASL potrebbe rendere più difficile quel potenziamento del livello di assistenza territoriale, come pure una maggiore prossimità dei servizi al cittadino, che notoriamente sono stati i punti qualificanti del programma elettorale e vengono, giustamente, ribaditi con forza dalle linee di Piano socio-sanitario in corso di elaborazione.
Se, cosa del tutto condivisibile, si intendono perseguire incrementi di efficienza e conseguenti possibili riduzioni di costi, si possono seguire strade meno “dirompenti” in termini di modifica degli assetti attuali e, al tempo stesso, probabilmente più efficaci.
Ci soccorre a tale proposito il programma elettorale della Presidente Proietti, dove, nel ribadire come prioritarie le forme di integrazione orizzontale tra ospedale e territorio, si parla, con riferimento alle funzioni non specificamente cliniche, di coordinamento ed integrazione tra le aziende di tutta una serie di attività amministrative, dalla gestione del personale alle procedure di acquisto. Tali indirizzi sono recepiti anche nelle linee del nuovo Piano socio-sanitario e trovano già una prima attuazione, per lo meno a livello aziendale, con l’avvio di un percorso di centralizzazione di funzioni amministrative precedentemente “disperse” tra vari centri dell’Azienda. Si discute, per esempio, se ridurre il numero dei Distretti ma, se si vuole razionalizzare, anche lasciando il numero attuale per ciascuna Azienda, una forma di centralizzazione delle funzioni amministrative – in particolare quelle di back office – dei singoli Distretti può rappresentare una efficace misura di snellimento ed ottimizzazione nell’uso delle risorse.
Insomma, prendendo a prestito l’espressione dalle politiche industriali, se non è sempre vero che “piccolo è bello”, non è neanche necessariamente vero che grande è bello.
