di Riccardo Brugnetta e Paolo Di Loreto
Ci sono stati in queste settimane diversi interventi su Passaggi che sostengono la necessità di effettuare trasformazioni strutturali significative all’impianto del Servizio Sanitario Regionale, per dare il segno della forte volontà di cambiamento rispetto alla gestione precedente del centrodestra.
Una prima ipotesi è quella di accorpare le attuali due Unità Sanitarie Locali (USL) in un’unica Azienda territoriale. Condividiamo il ragionamento di Lucio Caporizzi, intervenuto sul tema, sottolineando tra le altre cose che siamo in assenza di valutazioni che dimostrino che la centralizzazione in un unico soggetto si traduca automaticamente in una maggiore efficienza ed economicità della gestione.
Anche sulla rete ospedaliera è stata avanzata l’ipotesi di una riduzione del numero degli Ospedali DEA (Dipartimento Emergenza Assistenza), dando per scontato un risparmio. Intendiamo fare una riflessione sul tema, portando dei dati.
L’Amministrazione regionale di centrodestra, nel 2022, ha istituito il Terzo Polo, concentrando nell’Ospedale di Foligno tutte le prestazioni di emergenza-urgenza e assegnando all’Ospedale di Spoleto l’attività programmata. Questa scelta ha privato l’ospedale di Spoleto della classificazione di DEA di primo livello, tanto da escluderlo dalla rete regionale dell’emergenza. Le conseguenze sono state il dimezzamento dell’attività, la riduzione della capacità di operare in sinergia con gli altri DEA di primo livello e la perdita della funzione di filtro nei confronti del DEA di secondo livello di Terni. Quest’ultimo, anche a causa della contestuale riduzione dei posti letto negli ospedali di Narni e Amelia, si è trovato a gestire un numero crescente di pazienti che non necessitavano di ricovero in una struttura di alta specializzazione, con una conseguente riduzione della propria produttività. Con questo nuovo assetto della rete ospedaliera, nel 2023, l’Umbria ha affrontato la ripresa dell’attività dopo la pandemia. Mentre nelle altre Regioni i volumi di ricovero avevano già superato quelli del periodo pre-Covid, anche per recuperare le prestazioni rinviate durante l’epidemia, in Umbria si è registrata una marcata contrazione dell’attività delle strutture pubbliche. Nel 2024 i ricoveri sono stati circa 10.500 in meno rispetto al 2019 (-8,4%). Per comprendere la dimensione del fenomeno, basti ricordare che un DEA di primo livello effettua mediamente fra 6.000 e 8.000 ricoveri l’anno. Se l’area più colpita è stata quella della USL 2 per i motivi appena ricordati, il trend è stato negativo anche per la USL1, mentre le strutture pubbliche di ricovero della USL 2 hanno registrato una riduzione del 12% rispetto al 2019. Analoga contrazione (-12%) si è verificata nell’Azienda Ospedaliera di Terni. Anche la USL 1 ha chiuso con un saldo negativo (-8,7%), mentre l’Azienda Ospedaliera di Perugia ha registrato una diminuzione più contenuta (-1,55%). La minore capacità produttiva delle strutture umbre ha avuto come prima conseguenza un allungamento delle liste d’attesa, che a sua volta ha provocato un aumento dei flussi dei pazienti umbri verso altre regioni (aumento della mobilità passiva), contemporaneamente ha frenato i flussi verso le nostre strutture sanitarie dei pazienti provenienti da altre regioni (riduzione mobilità attiva). Il saldo economico della mobilità sanitaria è così passato da positivo a fortemente negativo, diventando una delle principali cause del disavanzo del bilancio regionale ereditato dalla nuova Amministrazione. Nel 2019 la mobilità sanitaria attiva risultava per i ricoveri di circa 70 milioni e la passiva di 69,3 milioni con un saldo di +0,7 milioni. Nel 2024, mentre l’attiva si fermava a circa 57 milioni, la passiva faceva un balzo in avanti arrivando a oltre 86 milioni, con un saldo di circa -29 milioni. A questo valore si deve aggiungere il saldo negativo delle prestazioni di specialistica di -4,6 milioni ed altre voci minori per un totale di complessivi -37,5 milioni.
La rete ospedaliera umbra: storia e prospettive
Alla fine degli anni Novanta la Regione Umbria individuò gli ospedali sede di Dipartimento di Emergenza, si trattava degli attuali cinque DEA di primo livello e dei due DEA di secondo livello. Contestualmente venne definito anche il ruolo degli ospedali di territorio sede di Pronto Soccorso. Il Piano Sanitario 2003-2005 e, successivamente, il Piano Sanitario 2010-2012 confermarono tali scelte. Nello stesso periodo è stato realizzato un vasto programma di investimenti che ha rinnovato l’intera rete ospedaliera, fatta eccezione per l’Ospedale di Terni, perché all’avvio del programma risultava di recente costruzione e l’Ospedale unico di Narni-Amelia era rimasto fermo alla fase di localizzazione per problemi di normative urbanistiche. E’ fortemente auspicabile che il programma vada completato realizzando le nuove strutture, a questo punto prevedendo una progettazione integrata tra loro per rispondere alle esigenze dell’area urbana integrata di Terni, alla luce delle indicazioni più avanzate in termini di localizzazione e progettazione proposte dall’OMS per la fase del post-Covid.
Con l’emanazione del DM 70/2015, che ha definito gli standard dell’assistenza ospedaliera, la rete dei presidi umbri risultava sostanzialmente conforme ai nuovi requisiti. Nel 2016 la Regione approvò il provvedimento generale di definizione della rete ospedaliera, confermando i cinque DEA di primo livello e i due DEA di secondo livello realizzati negli anni precedenti. Va inoltre osservato che le sette strutture rispettavano la soglia di popolazione prevista dagli standard nazionali. La programmazione regionale tenne comunque conto anche dell’estensione del territorio particolarmente ampia rispetto alla popolazione residente. La dotazione standard del nostro paese è, oltretutto, molto bassa (3 posti letto per acuti per 1.000 abitanti) se confrontata con la media dei Paesi OCSE (4,7) e alla media dell’UE (5,1).
Non siamo di fronte ad una ridondanza di posti letto. Dopo la pandemia l’OMS ne ha raccomandato il potenziamento per essere pronti a fronteggiare le situazioni di emergenza. Chiudere/ridimensionare ospedali, porterebbe automaticamente la Regione sotto la dotazione standard ed aprirebbe immediatamente la pretesa dei privati di coprire la carenza.
La grande sfida è l’assistenza territoriale.
Procediamo con alcune considerazioni sul capitolo dell’assistenza territoriale, che costituisce la vera innovazione di questa fase di programmazione, tale da configurare un vero e proprio cambio di baricentro del sistema (dall’ospedale verso il territorio), sia per ragioni demografiche che epidemiologiche.
Nel 2021 il PNRR ha destinato importanti risorse all’assistenza territoriale per la realizzazione delle Case della Comunità, degli Ospedali di Comunità e dell’infrastruttura digitale necessaria allo sviluppo della telemedicina. L’investimento è stato accompagnato dalla riforma organizzativa introdotta dal DM 77/2022, che ha definito i nuovi modelli gestionali e gli standard di personale necessari al funzionamento delle strutture e alla loro integrazione con la rete ospedaliera. In Umbria è stato approvato un Piano che prevede 25 Case della Comunità e 17 Ospedali di Comunità. Sono state anche ultimate alcune strutture, ma la maggior parte delle attività erano già assicurate dalle associazioni dei medici o dai servizi dei distretti. Si tratta di una riorganizzazione dei Centri di Salute, che erogano prestazioni, ma non svolgono ancora la funzione strategica che richiede la riforma dei servizi territoriali, la presa in carico dei pazienti.
Per garantire questa funzione si dovrebbe accelerare l’attivazione nelle Case della Comunità del Punto Unico di Accesso (PUA). Per i pazienti verrebbe finalmente semplificato l’accesso ai servizi, non essendo più costretti ad assicurare il collegamento fra il medico di fiducia e gli specialisti. Bisognerebbe inoltre avviare programmi di medicina di iniziativa, seguendo le indicazioni del PNRR, che prevedono il potenziamento dei servizi domiciliari con l’obiettivo di prendere in carico, entro la metà del 2026, il 10% della popolazione di età superiore ai 65 anni, circa 24.000 persone in Umbria, realizzando una forte integrazione fra assistenza sanitaria domiciliare e interventi di tipo sociale.
Anche per distretti è aperto il confronto sul numero, mantenere gli attuali 12 o andare ad una riduzione, anche in questo caso senza evidenziare i vantaggi concreti? A noi sembra evidente che l’attuale articolazione in 12 distretti, coincidenti con i 12 ambiti territoriali sociali risulta la più idonea a gestire la rete delle strutture di prossimità e, appunto, l’integrazione socio-sanitaria. L’estensione contenuta dei territori risulta ottimale per instaurare un confronto dialettico con le istituzioni e le rappresentanze sociali locali per la rilevazione dei bisogni di salute e facilita la collaborazione fra i medici dell’equipe delle cure primarie e il personale sanitario e sociale presente nel distretto per la gestione delle attività. Relativamente all’integrazione socio-sanitaria riteniamo molto importante il potenziamento dei servizi per l’invecchiamento attivo e delle misure per il mantenimento degli anziani nell’ambiente di vita. Tuttavia risulta necessario anche un Piano straordinario di potenziamento della rete delle Residenze Protette, dato che in tutti i territori della Regione si registrano liste di attesa molto lunghe. La causa è riconducibile al profondo cambiamento che da anni è in atto della struttura delle famiglie, con aumento di persone anziane sole, nuclei familiari costituiti da poche unità, impegnate in attività lavorative, non in grado di assistere i genitori anziani.
Conclusioni
Non sosteniamo che l’attuale assetto del Servizio Sanitario Regionale, articolato in due USL, dodici distretti e sette ospedali sede di DEA, sia perfetto e immodificabile. Vogliamo, però, evidenziare che è stato necessario seguire un percorso durato molti anni che ha richiesto un lavoro di analisi, di progettazione e di ottimizzazione della gestione. I risultati confermano la validità di quel percorso. Dal 2013 al 2020 l’Umbria è stata costantemente inserita tra le tre Regioni benchmark del Servizio Sanitario Nazionale, cioè Regioni considerate modello di riferimento per la qualità dei servizi erogati, nel rispetto dell’equilibrio economico, occupando il primo posto dal 2013 al 2016. Bisogna anche ricordare che i tempi richiesti dalle modifiche strutturali vanno molto al di là della durata di una legislatura e che anche quando producono benefici nel lungo periodo, comportano inizialmente costi aggiuntivi e inevitabili disagi per cittadini e operatori.
Crediamo che la situazione dell’Umbria non richieda l’azzeramento del sistema esistente per riprogettarlo e ricostruirlo da capo, ma che sia necessario cancellare rapidamente le modifiche introdotte dall’ amministrazione di centrodestra, che hanno depotenziato il servizio pubblico e trasferito contestualmente risorse al privato e rafforzare le dotazioni di personale di tutti i ruoli e in particolare di quello infermieristico. E insieme a ci crediamo che ci debba essere una forte, reale e coerente capacità di innovazione, rispetto al blocco di questi anni, che si deve porre in essere in molti campi dall’efficientamento al miglioramento dei sistemi operativi professionali. Tante cose di cui si sta discutendo ampiamente in questa lunga fase di gestazione del nuovo PSSR.
Va in questa direzione il recente provvedimento approvato dalla Regione per potenziare gli organici delle Aziende sanitarie in approvazione dei piani aziendali di fabbisogno di personale. Il programma prevede, nel triennio 2026-2028, nuove assunzioni per 1.250 unità tra personale medico, infermieristico, operatori socio sanitari e tecnici, oltre alla copertura dei circa 1.000 posti che si renderanno vacanti per i pensionamenti. Con la completa attuazione si potranno così avviare le nuove funzioni previste per le Case della Comunità e riportare le strutture ospedaliere ai livelli di attività e di qualità precedenti. I risultati potranno essere la riduzione delle liste di attesa, la possibilità di accesso ai servizi di prossimità e la riduzione della migrazione sanitaria. Sicuramente non sarà sufficiente per portare i servizi ai livelli ottimali, ma rappresenterà una netta inversione di tendenza. Per fare di più sarà necessario incrementare il Fondo Sanitario, fermo a poco più del 6% del PIL. Vanno appoggiate, a nostro avviso, le proposte per la sanità pubblica e universale, che contengono la richiesta di portare il finanziamento del Servizio Sanitario Nazionale al 7,5% del PIL, per rafforzare il Servizio Sanitario Nazionale e rendere effettiva la sua natura universalistica.
