In questa seconda puntata dell’ analisi di Enza Caruso e Maurizio Del Pinto delle trasformazione della sanità italiana, si vede chiaramente come molte Regioni, dopo aver realizzato un accentramento amministrativo, hanno fatto un netto dietrofront. L’Umbria, già a partire dal 1998, ha scelto la via della centralizzazione con esiti discutibili e questo dovrebbe suggerire valutazioni più attente in materia di Asl unica
di Enza Caruso e Maurizio Del Pinto
Riprendiamo in chiave specifica quanto illustrato, a scopo di mera riflessione per i cittadini, a proposito delle dimensioni organizzative dei sistemi sanitari in precedenza.
Evidenze regionali e tendenze di riforma
Le traiettorie regionali italiane mostrano configurazioni differenti ma convergenti nel segnalare i limiti di riforme eccessivamente accentrate. In alcuni contesti, esperienze di azienda sanitaria unica o di forte centralizzazione sono state successivamente corrette mediante il ripristino di articolazioni territoriali più vicine ai cittadini; in altri, il dibattito pubblico ha evidenziato la necessità di bilanciare il perseguimento di economie di scala con il mantenimento di adeguati presidi decisionali locali. Nel complesso, tali dinamiche suggeriscono che le funzioni di programmazione, acquisto e standardizzazione possano beneficiare di assetti centralizzati, mentre la presa in carico, l’integrazione sociosanitaria e la gestione delle disomogeneità territoriali richiedono strutture dotate di maggiore prossimità operativa.
Tutto ciò che non va in una sanità accentrata (modello Lombardia)
In questa cornice si colloca il riordino dell’assistenza territoriale introdotto dal Decreto Ministeriale n. 77 del 2022, che ha definito modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale e ha attribuito al distretto un ruolo centrale nel coordinamento della rete dei servizi territoriali e sociosanitari. Il rilancio delle Case della Comunità, delle Centrali Operative Territoriali e dell’infermiere di famiglia o di comunità segnala una direzione di politica sanitaria orientata a rafforzare la prossimità, la continuità assistenziale e l’integrazione tra setting diversi di cura. Pur non risolvendo automaticamente le criticità pregresse, tale quadro normativo conferma la rilevanza istituzionale assunta dal tema della capillarità territoriale e del corretto dimensionamento delle strutture di coordinamento.
Il confronto tra Lombardia e Veneto mostra come la capacità di risposta di un sistema sanitario regionale non dipenda esclusivamente dalla disponibilità di risorse o dalla qualità delle strutture ospedaliere, ma anche dall’integrazione dei servizi sanitari che connettono prevenzione, assistenza primaria, servizi sociali e socio-sanitari, territorio e ospedale.
In tale prospettiva, la scala organizzativa emerge come una variabile significativa: “le economie di scala esistono, possono esistere, possono non esistere o non esistono affatto”. Sicuramente per affermare che esistano economie di scala occorre in primo luogo misurarle con opportune analisi empiriche. Tali misurazioni si sono concentrate sugli ospedali che assumono maggiormente caratteristiche proprie delle funzioni di produzione industriali. Per esempio una rassegna sulle economie di scala ha individuato la dimensione ottimale per la minimizzazione dei costi medi produzione in 200-300 posti letto. Oltre tale soglia ci si aspettano diseconomie di scala per l’aumento della complessità dei casi trattati, e a parità di complessità gli ospedali pubblici sono più efficienti di quelli privati, quelli urbani più di quelli non urbani. È chiaro che a differenza di un classico processo produttivo di tipo industriale in sanità sono tanti i fattori che entrano in gioco, primo fra tutti la caratteristica di processi multiprodotto. Per questo la letteratura economico-sanitaria infatti non giunge a conclusioni univoche sulla scala organizzativa perché la dimensione ottimale che minimizza i costi medi di produzione dipende da molteplici variabili: la tipologia di servizi offerti, l’assetto proprietario, la localizzazione delle strutture, il mix di servizi prodotti, la complessità dei pazienti e così via. In sanità peraltro parlare di efficienza (massimo output a costi minimi) non ha nessun senso se gli sforzi in questa direzione non si correlano alla rispondenza dei bisogni e ai risultati di salute (outcome). Assetti troppo estesi possono ostacolare la prossimità decisionale e l’adattamento ai contesti, mentre strutture più capillari tendono a favorire il coordinamento operativo e la continuità della presa in carico.
Le considerazioni qui esposte non intendono proporre una spiegazione monocausale degli esiti pandemici o delle performance regionali; fattori epidemiologici, demograficie professionali continuano a incidere in modo rilevante sui risultati dei modelli sanitari.
Ma occorre sottolineare che il gigantismo amministrativo prodotto dall’accorpamento delle strutture organizzative ad un livello sovra-provinciale che si è accentuato nell’ultimo decennio, giustificato peraltro senza alcuna dimostrazione dalla ricerca di economie di scala, risponde in realtà ad altra finalità: attraverso la riverticalizzazione dei processi si concentra meglio il potere e il controllo politico del “mercato della salute”, e in particolare del personale in essa operante, in pochissime mani. Una questione di strutture complesse che poco hanno a che fare con efficienza ed efficacia dei processi produttivi sanitari, con la definizione dei reali fabbisogni e dei relativi costi di produzione.
Il contributo suggerisce piuttosto che la sanità regionale umbra ha bisogno di programmazione e indirizzi aziendali piuttosto che il ridimensionamento delle funzioni territoriali. Il rafforzamento delle funzioni distrettuali, rilanciato dal DM 77/2022, oggi dovrebbe costituire il passaggio centrale per ripensare la governance della sanità pubblica in chiave di prossimità, integrazione e massimazione dei risultati di salute.
Riferimenti essenziali
Tra i principali riferimenti richiamabili nel dibattito figurano: il Decreto Ministeriale 23 maggio 2022, n. 77, recante la definizione di modelli e standard per lo sviluppo dell’assistenza territoriale nel Servizio sanitario nazionale; contributi di analisi comparata sulla risposta di Lombardia e Veneto alla pandemia da COVID-19; studi e documenti istituzionali dedicati al rapporto tra organizzazione territoriale, prevenzione e integrazione sociosanitaria.
La mappa del “dietrofront” nelle Regioni
Diverse regioni italiane rappresentano dei casi di studio significativi su questa parabola: Sardegna (Il caso più emblematico), nel 2016 la Sardegna creò l’ATS (Azienda Tutela Salute), un’unica ASL per tutta l’isola. La riforma si è rivelata estremamente problematica, portando a proteste per la chiusura di servizi locali e disfunzioni organizzative. Nel 2021 la regione ha approvato una controriforma che ha smantellato l’ASL unica, ripristinando le 8 vecchie ASL territoriali per ridare autonomia alle province. Friuli-Venezia Giulia, la riforma del 2014 aveva fortemente accentrato il sistema. Successivamente, la regione ha dovuto rivedere profondamente l’assetto, ridisegnando le aziende sanitarie (ridotte inizialmente a tre macro-aree) per cercare di bilanciare l’efficienza della centralizzazione con il bisogno di non abbandonare i singoli territori e i presidi ospedalieri locali. Marche, anche le Marche hanno vissuto una transizione importante. Storicamente strutturate con l’ASUR (Azienda Sanitaria Unica Regionale), dal 1° gennaio 2023 la regione ha formalmente soppresso l’ASL unica, sostituendola con 5 AST (Aziende Sanitarie Territoriali) provinciali, ammettendo la necessità di una gestione più vicina ai cittadini. Toscana e Liguria (I modelli intermedi). La Toscana non ha fatto un’unica ASL, ma ha accorpato le vecchie aziende in 3 sole macro-ASL (Centro, Nord-Ovest, Sud-Est). Anche qui il dibattito è accesissimo: se da un lato si rivendicano risparmi, dall’altro i territori lamentano una forte perdita di potere decisionale e servizi. La Liguria ha mantenuto le ASL provinciali ma ha sovrapposto l‘A.Li.Sa. (Azienda Ligure Sanitaria) con funzioni di indirizzo e coordinamento, un modello che è stato spesso criticato per aver aggiunto un ulteriore livello burocratico.
Per finire vediamo cosa storicamente è avvenuto in Umbria per ragionare sul futuro. La riorganizzazione del Servizio Sanitario Regionale (SSR) in Umbria dal 1998 ad oggi riflette il passaggio da un modello frammentato e fortemente localizzato a una struttura centralizzata, orientata all’efficienza di bilancio e alla gestione delle cronicità. L’Umbria, storicamente considerata un modello di sanità pubblica “benchmark” (punto di riferimento) a livello nazionale, ha vissuto profonde trasformazioni strutturali.
Ecco le tappe fondamentali di questa evoluzione, divise per macro-fasi storiche:
La Legge Regionale 3/1998 e il Modello a 4 USL. Il punto di partenza è la Legge Regionale 20 gennaio 1998, n. 3, che recepisce l’ondata di “aziendalizzazione” degli anni ’90 (D.Lgs. 502/1992). L’assetto territoriale: Il territorio umbro viene suddiviso in 4 Aziende Unità Sanitarie Locali (AUSL):
-
- AUSL 1 (Città di Castello / Gubbio / Gualdo Tadino)
- AUSL 2 (Perugia / Trasimeno / Marsciano/Assisano)
- AUSL 3 (Foligno / Spoleto / Valnerina)
- AUSL 4 (Terni / Narni / Amelia / Orvieto)
- I poli ospedalieri: Vengono istituite 2 Aziende Ospedaliere (AO) autonome ad alta specializzazione, slegate dalle USL: l’Azienda Ospedaliera di Perugia e l’Azienda Ospedaliera di Terni.
- La filosofia: Un forte decentramento per garantire la massima prossimità dei servizi ai cittadini, in un territorio morfologicamente complesso.
La Riforma del 2012: Il dimezzamento delle USL. Mutano le condizioni economiche nazionali e si impone la necessità di ridurre i costi della macchina amministrativa (senza intaccare i servizi clinici), la Regione approva la Legge Regionale 12 novembre 2012, n. 18. Si ha così Il passaggio a 2 sole USL: le quattro vecchie aziende sanitarie vengono accorpate e dimezzate, disegnando l’assetto geografico attuale:
- Usl Umbria 1: accorpa le ex AUSL 1 e AUSL 2 (Perugia, Trasimeno, Media Valle del Tevere, Altotevere, Eugubino-Gualdese, Assisano).
- Usl Umbria 2: accorpa le ex AUSL 3 e AUSL 4 (Foligno, Spoleto, Valnerina, Terni, Narni-Amelia, Orvietano).
- Invariate le Aziende Ospedaliere: le due AO di Perugia e Terni mantengono la loro autonomia e la forte vocazione di hub di alta specializzazione e integrazione con l’Università.
- La razionalizzazione della spesa: l’accorpamento riduce drasticamente il numero di direzioni generali, amministrative e sanitarie, centralizzando i servizi acquisti, i concorsi e la gestione del personale.
Centralizzazione dei servizi e Sanità digitale (2014-2019). Nel 2014 viene istituita Umbria Salute e Servizi (successivamente modificata nel 2018), una società in house della Regione. Questa mossa sposta l’asse della gestione logistica e informatica fuori dalle singole USL:
1. Viene unificato il CUP (Centro Unico di Prenotazione) regionale.
2. Si centralizzano gli acquisti di farmaci, dispositivi medici e tecnologie sanitarie a
livello centralizzato regionale, per fare economia di scala.
3. Centralizzazione dell’emergenza: Viene finalmente istituita una unica Centrale
Operativa del 118, incardinata sull’Azienda Ospedaliera di Perugia, per superare
la precedente divisione territoriale delle centrali.
4. Riorganizzazione della rete ospedaliera in attuazione del DM 70/2015 con chiusura
dei Punti Nascita di Assisi, Castiglione del Lago e Narni e riconversione degli
ospedali di Città della Pieve e Amelia.
La Pandemia, il DM 77/22 e le riforme post-Covid (2020-2024). La pandemia da Covid-19 (ormai dimenticata dalla totalità dei cittadini…e non solo) fa emergere la fragilità della medicina del territorio e accelera la necessità di riforme strutturali basate sulle linee guida nazionali (PNRR e DM 77).
- Riorganizzazione della Rete Ospedaliera: Viene avviato un piano di efficientamento per ridefinire i ruoli dei piccoli ospedali territoriali (es. Spoleto, Pantalla, Branca, Castiglione del Lago), trasformandoli parzialmente o totalmente in ospedali di comunità o poli specializzati per evitare doppioni di reparti doppioni e carenze di personale.
- Le Case della Comunità: Inizia la transizione verso le nuove strutture territoriali previste dal PNRR per la presa in carico della cronicità.
Insomma l’Umbria negli ultimi 20 anni ha applicato una dinamica organizzativa sotto la governance politica del tempo. E’ bene che l’attuale dibattito sulla ASL unica in Umbria sia conosciuto dai cittadini anche al fine di aumentare la loro capacità interpretativa delle eventuali riforme.
FINE
