In Umbria è in corso un’importante dibattito sul nuovo piano sanitario regionale e in particolare sulla costituzione di una sola Asl anziché le due esistenti. Una forma questa di accentramento allo scopo di ottenere maggiore efficienza. Passaggi magazine ha già pubblicato altri articoli sull’argomento. Quello che segue sostiene che accentrare non determina un migliore funzionamento, ma anzi ponga seri problemi. Dei due modelli quello lombardo – basato sulla verticalizzazione – e quello Veneto – più territorializzato ha risposto molto meglio il secondo nella risposta al Covid. Seguirà un secondo articolo con l’analisi comparativa della sanità nelle diverse regioni italiane e in Umbria.
di Enza Caruso* e Maurizio del Pinto*
Mutare gli assetti organizzativi della Sanità Regionale è prerogativa del Governo Regionale. Va tuttavia ricordato come tali decisioni impattino un sistema per molti lustri. E dunque è bene fornire spunti conoscitivi ai cittadini. Anche partendo da severe lezioni che poco ci hanno insegnato. L’Associazione Umbria per la Sanità Pubblica in questi ultimi due anni ha fornito numerose occasioni di confronto con i cittadini e gli operatori proprio al fine di chiarire aspetti molto complessi in tema di Sanità. In tale linea si inscrive la seguente riflessione.
Il contributo esamina il rapporto tra configurazione organizzativa della sanità territoriale e capacità di risposta ai bisogni collettivi, assumendo il confronto tra Lombardia e Veneto durante la pandemia da COVID-19 come studio di caso comparato. L’argomentazione si colloca nel dibattito sulle riforme regionali della governance sanitaria e sull’equilibrio tra funzioni centralizzate e capacità di prossimità. Dopo avere ricostruito i principali elementi distintivi dei due modelli regionali, il lavoro discute l’ipotesi secondo cui strutture territoriali di coordinamento più estese e meno capillari possano ridurre la rapidità dell’intercettazione dei bisogni, l’integrazione tra prevenzione e assistenza primaria e il raccordo con i servizi locali. L’analisi collega inoltre tali questioni al riordino dell’assistenza territoriale promosso dal Decreto Ministeriale n. 77 del 2022, che ha rilanciato il ruolo del distretto e delle reti di prossimità nel Servizio sanitario nazionale. In conclusione, si sostiene che la scala organizzativa costituisca una variabile rilevante, sebbene non esclusiva, per interpretare sia la risposta epidemica sia la capacità ordinaria di presa in carico delle cronicità e delle fragilità sociali.
Introduzione
Il confronto tra i modelli regionali di organizzazione sanitaria è divenuto particolarmente rilevante nel corso della pandemia da COVID-19, quando le differenze tra sistemi territoriali apparentemente simili per collocazione geografica e dotazione economico-sociale hanno prodotto esiti sensibilmente differenti. In questo quadro, Lombardia e Veneto sono stati frequentemente assunti come casi paradigmatici di due differenti configurazioni istituzionali e organizzative del servizio sanitario regionale. Una parte significativa della letteratura ha infatti sostenuto che la diversa efficacia osservata nella fase iniziale della pandemia non possa essere spiegata soltanto da fattori epidemiologici o demografici, ma debba essere ricondotta anche alla tipologia di modello sanitario regionale e al dunque al differente grado di integrazione tra prevenzione, medicina territoriale e rete ospedaliera.
Quadro analitico e criteri di lettura
In una prospettiva comparativa di carattere qualitativo e interpretativo, il confronto tra Lombardia e Veneto non viene qui proposto come esercizio di misurazione causale in senso stretto, bensì come analisi di due casi regionali frequentemente richiamati nel dibattito scientifico e istituzionale per evidenziare gli effetti della diversa configurazione dei servizi territoriali. In questa prospettiva, il modello sanitario (più competitivo nel caso della Lombardia, più integrato nel caso del Veneto) si intreccia con la nozione di scala organizzativa proposta come categoria analitica che ha “riverticalizzato e ripoliticizzato” il rapporto tra ampiezza dei bacini amministrati, prossimità decisionale, coordinamento tra attori e capacità di adattamento alle specificità locali. L’ipotesi di fondo è che la dimensione delle strutture territoriali influenzi la qualità dell’integrazione sociosanitaria nella pratica ordinaria.
Lombardia e Veneto come modelli regionali a confronto
Nel dibattito scientifico e istituzionale, il caso lombardo è stato spesso interpretato come espressione di un modello competitivo maggiormente orientato alla centralità dell’ospedale e alla specializzazione dell’offerta (non sia estraneo il concetto dei “quasi mercati sanitari” in tale considerazione), mentre il caso veneto si caratterizza per un modello con una più forte integrazione tra servizi di sanità pubblica, prevenzione e prossimità territoriale. Tale lettura è stata ripresa da contributi che hanno sottolineato come il Veneto abbia adottato, nella fase iniziale dell’emergenza, strategie più intensive di testing, isolamento e monitoraggio locale, facendo leva su una rete territoriale ritenuta più radicata nella comunità. Al contrario, la Lombardia è stata descritta come caratterizzata da una minore capacità di intercettazione precoce dei contagi e da una più marcata pressione sugli ospedali, con conseguenze significative sulla gestione della prima ondata epidemica.
Una chiave interpretativa ricorrente riguarda la diversa scala delle strutture territoriali di coordinamento. In termini sintetici, la Lombardia disponeva di un numero più limitato di articolazioni territoriali rapportato a una popolazione sensibilmente più ampia (nel 2020: 0,8 Asl x1mln di ab. e 58 ospedali pubblici o privati autonomi di cui 27 AO), mentre il Veneto presentava un’organizzazione distribuita su bacini demografici relativamente più contenuti (1.8 Asl x 1mln di ab. con 10 presidi ospedalieri integrati nelle Asl e 2 AO). In prospettiva analitica, tale differenza non va letta soltanto come dato numerico, ma come indicatore della distanza tra livello decisionale e contesto locale. Strutture territoriali molto estese possono infatti incontrare maggiori difficoltà nel seguire i casi in modo ravvicinato, coordinare i medici di medicina generale, integrare la prevenzione con i servizi sociali comunali e intervenire tempestivamente sui focolai. Ne deriva che la dimensione amministrativa, se non accompagnata da adeguati dispositivi di prossimità operativa, può tradursi in una minore capacità di presidio effettivo del territorio.
Questa ipotesi interpretativa non riguarda esclusivamente la risposta all’emergenza epidemica, ma investe anche la gestione ordinaria della cronicità e delle fragilità sociali. La capacità di integrazione tra servizi sanitari territoriali e articolazioni amministrative locali, in particolare i Comuni, rappresenta infatti una componente essenziale della presa in carico continuativa. In tale prospettiva, un’organizzazione più capillare può favorire il raccordo con il sociale, la lettura precoce dei bisogni e la costruzione di percorsi assistenziali meno frammentati. Il confronto tra Lombardia e Veneto sul confronto delle articolazioni delle Asl in rapporto alla popolazione può quindi essere interpretato non solo come una comparazione tra modelli di risposta pandemica, ma anche come una riflessione più generale sul rapporto tra scala istituzionale, prossimità e capacità di governance territoriale.
Il dibattito sulle macro-strutture territoriali e sull’ASL unica
Il confronto tra Lombardia e Veneto si inserisce in un dibattito più ampio che, negli ultimi anni, ha riguardato la tenuta dei modelli di accentramento sanitario fondati sull’istituzione di macro-aziende o di ASL uniche regionali o provinciali. Tali riforme sono state generalmente giustificate con l’obiettivo di conseguire economie di scala, uniformare l’offerta dei servizi e semplificare la governance della spesa sanitaria. Tuttavia, l’esperienza applicativa ha mostrato come l’accentramento amministrativo, cosiddetto gigantismo aziendale, pur potendo migliorare alcune funzioni di programmazione e acquisto, possa produrre criticità rilevanti sul piano della prossimità decisionale, della flessibilità operativa e dell’integrazione sociosanitaria.
Criticità dei modelli di forte accentramento
La letteratura critica e il dibattito istituzionale hanno individuato almeno quattro ordini di problemi ricorrenti nei modelli di forte concentrazione organizzativa.
- Distanza dal territorio. La concentrazione delle funzioni decisionali in un unico centro di governo può ridurre la capacità di leggere le differenze intra-regionali e di rispondere in modo tempestivo ai bisogni delle aree periferiche, montane o rurali.
- Gigantismo amministrativo. L’ampliamento della scala organizzativa può determinare un aumento della complessità burocratica e della lunghezza della catena decisionale, con il rischio di rallentare i processi operativi invece di semplificarli.
- Debole integrazione sociosanitaria. L’accentramento può favorire una visione più orientata all’ospedale e meno attenta alla continuità assistenziale, indebolendo il raccordo tra medicina di base, servizi territoriali, assistenza domiciliare e interventi sociali.
- Risparmi incerti. I benefici economici attesi dalla riduzione dei centri decisionali non sempre si traducono in una effettiva diminuzione dei costi complessivi, mentre possono emergere effetti collaterali in termini di accessibilità, liste d’attesa e mobilità sanitaria.
- Maggiore dipendenza dal potere politico: i manager delle aziende sanitarie e i politici sono figure sempre più intrecciate e in commistione: l’esperienza tecnica apre spazi in politica e diventa decisiva nella governance del personale.
Seguirà un’analisi comparativa tra alcune regioni italiane e l’Umbria negli ultimi 20 anni su tale aspetto organizzativo di specie
*docente di Scienza delle Finanze, Università di Perugia
* direttore di Cardiologia Ospedale di Santa Maria della Misericordia (Perugia)
